Sehr geehrte Damen und Herren,
anbei bitte ich um kurze Überprüfung der Versicherbarkeit folgender Person/en
Person 1
Vorname | [ninja_forms_field id=4825] |
Nachname | [ninja_forms_field id=4826] |
Geburtstag | [ninja_forms_field id=4841] |
Geschlecht | [ninja_forms_field id=4842] |
Familienstand | [ninja_forms_field id=4843] |
Berufsstatus | [ninja_forms_field id=4852] |
Beruf | [ninja_forms_field id=4853] |
Beruflicher Auslandseinsatz denkbar | [ninja_forms_field id=4855] |
Nähere Informationen Hilfetext | |
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Gesundheitsangaben | |
Größe in cm | [ninja_forms_field id=4865] |
Gewicht in Kg | [ninja_forms_field id=4866] |
Fanden in den letzten 3/5/ Jahren ambulante Untersuchungen, Behandlungen, Operationen oder – aufgrund von Vorerkrankungen – medizinische Kontrolluntersuchungen oder Behandlungen von Ärzten, Kieferorthopäden, Zahnärzten, Therapeuten statt, sind angeraten oder beabsichtigt? | |
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Behandlungs- und beschwerdefrei? | [ninja_forms_field id=4869] |
Bestanden in den letzten 3/ 5 Jahren oder bestehen zurzeit Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen, Einschränkungen/Störungen/Körperimplantate organischer, körperlicher oder geistiger Art (auch wenn sie nicht behandelt wurden) oder Pflegebedürftigkeit? | |
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Behandlungs- und beschwerdefrei? | [ninja_forms_field id=4872] |
Fnden in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Behandlungen, Operationen, Kurmaßnahmen in einem Krankenhaus, einem Lazarett, Sanatorium oder einer Heilstätte statt oder wurden diese angeraten? | |
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|
Behandlungs- und beschwerdefrei? | [ninja_forms_field id=4877] |
Gibt es irgendwelche Auffälligkeiten in Bezug zu Ihrem Zahn-/ Kieferstatus? | |
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Fanden in den letzten 3 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen (auch Vorsorgeuntersuchungen) bei einem Zahnarzt statt? | |
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Wieviele Zähne haben Zahnersatz | [ninja_forms_field id=4882] |
Wieviele Zähne fehlen bei Ihnen? | [ninja_forms_field id=4883] |
Haben Sie durch Prothesen ersetzte Zähne? Wieviele Zähne? | [ninja_forms_field id=4884] |
Besteht eine Kieferanomalie? | [ninja_forms_field id=4885] |
Ergänzende Angaben | |
[ninja_forms_field id=4886] [ninja_forms_field id=4887] |
|
Besteht eine Sterilität oder Infertilität oder haben Untersuchungen, Beratungen oder Behandlungen wegen unerfülltem Kinderwunsch stattgefunden? | |
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Wurde in den letzten 3/ 5/ 10 Jahren eine Behandlung, Therapie/Gesprächstherapie, Untersuchungen oder Beratungen aufgrund psychischer oder psychosomatischer Erkrankungen/Störungen angeraten oder durchgeführt? | |
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Besteht oder bestand eine anerkannte Behinderung, eine chronische Erkrankung, eine Minderung der Erwerbsfähigkeit, eine Wehrdienstbeschädigung, Dienst- oder Berufsunfähigkeit? Bei „ja“ bitte eine Kopie des Anerkennungsbescheides beifügen. | |
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Besteht oder bestand in den letzten 3/ 5/10 Jahren eine Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit oder wurden in diesem Zeitraum Medikamente oder Betäubungsmittel/Drogen regelmäßig eingenommen? | |
[ninja_forms_field id=4893] | |
Wurde eine HIV Infektion festgestellt bzw. steht noch ein Testergebnis aus? | |
[ninja_forms_field id=4894] | |
Bestehen bei Ihnen besondere Risiken durch Beruf oder Hobby? | |
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Ergänzende Angaben | |
[ninja_forms_field id=4895] [ninja_forms_field id=4900] |
|
Ergänzende Informationen/ Gewünschte Tarife | |
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Zur Person 2
Vorname Nachname * |
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Nachname | [ninja_forms_field id=4906] |
Geburtstag | [ninja_forms_field id=4908] |
Geschlecht | [ninja_forms_field id=4909] |
Familienstand | [ninja_forms_field id=4910] |
Berufsstatus | [ninja_forms_field id=4916] |
Beruf | [ninja_forms_field id=4917] |
Beruflicher Auslandseinsatz denkbar | [ninja_forms_field id=4919] |
Nähere Informationen Hilfetext | |
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Gesundheitsangaben | |
Größe in cm | [ninja_forms_field id=4927] |
Gewicht in Kg | [ninja_forms_field id=4928] |
Fanden in den letzten 3/5/ Jahren ambulante Untersuchungen, Behandlungen, Operationen oder – aufgrund von Vorerkrankungen – medizinische Kontrolluntersuchungen oder Behandlungen von Ärzten, Kieferorthopäden, Zahnärzten, Therapeuten statt, sind angeraten oder beabsichtigt? | |
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Behandlungs- und beschwerdefrei? | [ninja_forms_field id=4931] |
Bestanden in den letzten 3/ 5 Jahren oder bestehen zurzeit Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen, Einschränkungen/Störungen/Körperimplantate organischer, körperlicher oder geistiger Art (auch wenn sie nicht behandelt wurden) oder Pflegebedürftigkeit? | |
[ninja_forms_field id=4932] [ninja_forms_field id=4933] |
|
Behandlungs- und beschwerdefrei? | [ninja_forms_field id=4934] |
Fanden in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Behandlungen, Operationen, Kurmaßnahmen in einem Krankenhaus, einem Lazarett, Sanatorium oder einer Heilstätte statt oder wurden diese angeraten? | |
[ninja_forms_field id=4937] [ninja_forms_field id=4938] |
|
Behandlungs- und beschwerdefrei? | [ninja_forms_field id=4939] |
Gibt es irgendwelche Auffälligkeiten in Bezug zu Ihrem Zahn-/ Kieferstatus? | |
[ninja_forms_field id=4942] | |
Fanden in den letzten 3 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen (auch Vorsorgeuntersuchungen) bei einem Zahnarzt statt? | |
[ninja_forms_field id=4943] | |
Wieviele Zähne haben Zahnersatz | [ninja_forms_field id=4944] |
Wieviele Zähne fehlen bei Ihnen? | [ninja_forms_field id=4945] |
Haben Sie durch Prothesen ersetzte Zähne? Wieviele Zähne? | [ninja_forms_field id=4947] |
Besteht eine Kieferanomalie? | [ninja_forms_field id=4948] |
Ergänzende Angaben | |
[ninja_forms_field id=4949] | |
Besteht eine Sterilität oder Infertilität oder haben Untersuchungen, Beratungen oder Behandlungen wegen unerfülltem Kinderwunsch stattgefunden? | |
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Wurde in den letzten 3/ 5/ 10 Jahren eine Behandlung, Therapie/Gesprächstherapie, Untersuchungen oder Beratungen aufgrund psychischer oder psychosomatischer Erkrankungen/Störungen angeraten oder durchgeführt? | |
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Besteht oder bestand eine anerkannte Behinderung, eine chronische Erkrankung, eine Minderung der Erwerbsfähigkeit, eine Wehrdienstbeschädigung, Dienst- oder Berufsunfähigkeit? Bei „ja“ bitte eine Kopie des Anerkennungsbescheides beifügen. | |
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Besteht oder bestand in den letzten 3/ 5/10 Jahren eine Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit oder wurden in diesem Zeitraum Medikamente oder Betäubungsmittel/Drogen regelmäßig eingenommen? | |
[ninja_forms_field id=4955] | |
Wurde eine HIV Infektion festgestellt bzw. steht noch ein Testergebnis aus? | |
[ninja_forms_field id=4956] | |
Weitere Informationen | |
[ninja_forms_field id=4957] [ninja_forms_field id=4958] |
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Bestehen bei Ihnen besondere Risiken durch Beruf oder Hobby? | |
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Ergänzende Informationen/ Gewünschte Tarife | |
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Zur Person 3
Vorname Nachname * |
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Nachname | [ninja_forms_field id=4968] |
Geburtstag | [ninja_forms_field id=4970] |
Geschlecht | [ninja_forms_field id=4971] |
Familienstand | ninja_forms_field id=4972] |
Berufsstatus | [ninja_forms_field id=4978] |
Beruf | [ninja_forms_field id=4979] |
Beruflicher Auslandseinsatz denkbar | [ninja_forms_field id=4981] |
Nähere Informationen Hilfetext | |
[ninja_forms_field id=4980] | |
Gesundheitsangaben | |
Größe in cm | [ninja_forms_field id=4991] |
Gewicht in Kg | [ninja_forms_field id=4992] |
Fanden in den letzten 3/5/ Jahren ambulante Untersuchungen, Behandlungen, Operationen oder – aufgrund von Vorerkrankungen – medizinische Kontrolluntersuchungen oder Behandlungen von Ärzten, Kieferorthopäden, Zahnärzten, Therapeuten statt, sind angeraten oder beabsichtigt? | |
[ninja_forms_field id=4993] [ninja_forms_field id=4994] |
|
Behandlungs- und beschwerdefrei? | [ninja_forms_field id=4995] |
Bestanden in den letzten 3/ 5 Jahren oder bestehen zurzeit Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen, Einschränkungen/Störungen/Körperimplantate organischer, körperlicher oder geistiger Art (auch wenn sie nicht behandelt wurden) oder Pflegebedürftigkeit? | |
[ninja_forms_field id=4996] [ninja_forms_field id=4997] |
|
Behandlungs- und beschwerdefrei? | [ninja_forms_field id=4998] |
Fanden in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Behandlungen, Operationen, Kurmaßnahmen in einem Krankenhaus, einem Lazarett, Sanatorium oder einer Heilstätte statt oder wurden diese angeraten? | |
[ninja_forms_field id=5001] [ninja_forms_field id=5002] |
|
Behandlungs- und beschwerdefrei? | [ninja_forms_field id=5003] |
Gibt es irgendwelche Auffälligkeiten in Bezug zu Ihrem Zahn-/ Kieferstatus? | |
[ninja_forms_field id=5006] | |
Fanden in den letzten 3 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen (auch Vorsorgeuntersuchungen) bei einem Zahnarzt statt? | |
[ninja_forms_field id=5007] | |
Wieviele Zähne haben Zahnersatz | [ninja_forms_field id=5008] |
Wieviele Zähne fehlen bei Ihnen? | [ninja_forms_field id=5009] |
Haben Sie durch Prothesen ersetzte Zähne? Wieviele Zähne? | [ninja_forms_field id=5010] |
Besteht eine Kieferanomalie? | [ninja_forms_field id=5011] |
Ergänzende Angaben | |
[ninja_forms_field id=5012] [ninja_forms_field id=5013] |
|
Besteht eine Sterilität oder Infertilität oder haben Untersuchungen, Beratungen oder Behandlungen wegen unerfülltem Kinderwunsch stattgefunden? | |
[ninja_forms_field id=5016] | |
Wurde in den letzten 3/ 5/ 10 Jahren eine Behandlung, Therapie/Gesprächstherapie, Untersuchungen oder Beratungen aufgrund psychischer oder psychosomatischer Erkrankungen/Störungen angeraten oder durchgeführt? | |
[ninja_forms_field id=5017] | |
Besteht oder bestand eine anerkannte Behinderung, eine chronische Erkrankung, eine Minderung der Erwerbsfähigkeit, eine Wehrdienstbeschädigung, Dienst- oder Berufsunfähigkeit? Bei „ja“ bitte eine Kopie des Anerkennungsbescheides beifügen. | |
[ninja_forms_field id=5018] | |
Besteht oder bestand in den letzten 3/ 5/10 Jahren eine Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit oder wurden in diesem Zeitraum Medikamente oder Betäubungsmittel/Drogen regelmäßig eingenommen? | |
[ninja_forms_field id=5019] | |
Wurde eine HIV Infektion festgestellt bzw. steht noch ein Testergebnis aus? | |
[ninja_forms_field id=5020] | |
Weitere Informationen | |
[ninja_forms_field id=5021] [ninja_forms_field id=5022] |
|
Ergänzende Informationen/ Gewünschte Tarife | |
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Zur Person 4
Vorname Nachname * |
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Nachname | [ninja_forms_field id=5032] |
Geburtstag | [ninja_forms_field id=5034] |
Geschlecht | [ninja_forms_field id=5035] |
Familienstand | [ninja_forms_field id=5036] |
Berufsstatus | [ninja_forms_field id=5042] |
Beruf | [ninja_forms_field id=5048] |
Beruflicher Auslandseinsatz denkbar | [ninja_forms_field id=5044] |
Nähere Informationen Hilfetext | |
[ninja_forms_field id=5056] | |
Gesundheitsangaben | |
Größe in cm | [ninja_forms_field id=5053] |
Gewicht in Kg | [ninja_forms_field id=5054] |
Fanden in den letzten 3/5/ Jahren ambulante Untersuchungen, Behandlungen, Operationen oder – aufgrund von Vorerkrankungen – medizinische Kontrolluntersuchungen oder Behandlungen von Ärzten, Kieferorthopäden, Zahnärzten, Therapeuten statt, sind angeraten oder beabsichtigt? | |
[ninja_forms_field id=5055] [ninja_forms_field id=5056] |
|
Behandlungs- und beschwerdefrei? | [ninja_forms_field id=5057] |
Bestanden in den letzten 3/ 5 Jahren oder bestehen zurzeit Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen, Einschränkungen/Störungen/Körperimplantate organischer, körperlicher oder geistiger Art (auch wenn sie nicht behandelt wurden) oder Pflegebedürftigkeit? | |
[ninja_forms_field id=5058] [ninja_forms_field id=5059] |
|
Behandlungs- und beschwerdefrei? | [ninja_forms_field id=5060] |
Fanden in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Behandlungen, Operationen, Kurmaßnahmen in einem Krankenhaus, einem Lazarett, Sanatorium oder einer Heilstätte statt oder wurden diese angeraten? | |
[ninja_forms_field id=5063] [ninja_forms_field id=5064] |
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Behandlungs- und beschwerdefrei? | [ninja_forms_field id=5065] |
Gibt es irgendwelche Auffälligkeiten in Bezug zu Ihrem Zahn-/ Kieferstatus? | |
[ninja_forms_field id=5068] | |
Fanden in den letzten 3 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen (auch Vorsorgeuntersuchungen) bei einem Zahnarzt statt? | |
[ninja_forms_field id=5069] | |
Wieviele Zähne haben Zahnersatz | [ninja_forms_field id=5070] |
Wieviele Zähne fehlen bei Ihnen? | [ninja_forms_field id=5071] |
Haben Sie durch Prothesen ersetzte Zähne? Wieviele Zähne? | [ninja_forms_field id=5072] |
Besteht eine Kieferanomalie? | [ninja_forms_field id=5073] |
Ergänzende Angaben | |
[ninja_forms_field id=5074] [ninja_forms_field id=5075] |
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Besteht eine Sterilität oder Infertilität oder haben Untersuchungen, Beratungen oder Behandlungen wegen unerfülltem Kinderwunsch stattgefunden? | |
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Wurde in den letzten 3/ 5/ 10 Jahren eine Behandlung, Therapie/Gesprächstherapie, Untersuchungen oder Beratungen aufgrund psychischer oder psychosomatischer Erkrankungen/Störungen angeraten oder durchgeführt? | |
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Besteht oder bestand eine anerkannte Behinderung, eine chronische Erkrankung, eine Minderung der Erwerbsfähigkeit, eine Wehrdienstbeschädigung, Dienst- oder Berufsunfähigkeit? Bei „ja“ bitte eine Kopie des Anerkennungsbescheides beifügen. | |
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Besteht oder bestand in den letzten 3/ 5/10 Jahren eine Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit oder wurden in diesem Zeitraum Medikamente oder Betäubungsmittel/Drogen regelmäßig eingenommen? | |
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Wurde eine HIV Infektion festgestellt bzw. steht noch ein Testergebnis aus? | |
[ninja_forms_field id=5082] | |
Weitere Informationen | |
[ninja_forms_field id=5083] [ninja_forms_field id=5084] |
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Bestehen bei Ihnen besondere Risiken durch Beruf oder Hobby? | |
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Ergänzende Informationen/ Gewünschte Tarife | |
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Für Ihre zeitnahe Rückmeldung danken wir und stehen für Rückfragen jederzeit unter 0163 48776262 gerne zur Verfügung.